ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 分類でさがす > 子育て・健康・福祉 > 保険・年金 > 介護保険 > (申請書ダウンロード)介護保険

本文

更新日:2021年4月1日公開 印刷ページ表示

(申請書ダウンロード)介護保険

介護保険申請書一覧

お問い合せ先…介護支援課

申請書

主な用途

必要なもの


要介護認定・要支援認定要介護 更新認定・要支援更新認定申請書 [PDFファイル/134KB]
[Wordファイル/37KB]

 

介護保険サービスを利用したい場合
(新規・更新・要支援からの区分変更申請の場合)

・介護保険被保険者証
 (40歳から64歳までの方は、医療保険者証)
訪問調査確認票 [PDFファイル/293KB]

要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル/109KB]
[Wordファイル/31KB]

要介護状態が変更となった場合
(要介護からの区分変更申請の場合)

・介護保険被保険者証
 (40歳から64歳までの方は、医療保険者証)
訪問調査確認票 [PDFファイル/293KB]

訪問調査確認票 [PDFファイル/293KB] [Wordファイル/19KB]

上記2点を提出する際に合わせて提出

 

介護保険申請取下書 [PDFファイル/28KB]
[Wordファイル/15KB]

要介護認定及び要支援認定の申請を取下げる場合

 

介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/29KB]
[Wordファイル/15KB]

介護保険被保険者証等の再発行を希望する場合

・身分証明書
※本人及び本人と同一世帯の方以外の申請の場合は委任状が必要です。

要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) [PDFファイル/125KB]
※両面印刷をしてください
[Wordファイル/22KB]
※両面印刷をしてください

本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求を行う場合

 

居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/62KB]
[Wordファイル/16KB]

居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)等にサービス計画の作成を依頼する場合

介護保険被保険者証

基本チェックリスト [PDFファイル/116KB]
[Wordファイル/24KB]
居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)等に介護予防・日常生活支援総合事業サービスの利用を依頼する場合  

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/144KB] [Wordファイル/24KB]

介護保険施設サービス(ショートステイ含む)を利用する際に食費・居住費の軽減を受ける場合

同意書
・本人と配偶者の預貯金口座残高の写し等(お手持ちのすべての銀行口座や郵便貯金口座など)
・他投資信託・有価証券等がある場合には証券会社や銀行口座の写し

介護保険福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/42KB]
[Wordファイル/16KB]

介護認定を受けていて福祉用具を購入し、購入費の一部の補助を受ける場合
(償還払い用)

・購入した福祉用具のカタログのコピー
・領収証

介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) [PDFファイル/50KB]
[Wordファイル/17KB]
介護認定を受けていて福祉用具を購入し、購入費の一部の補助を受ける場合
(受領委任払い用)
※「受領委任払い」を取り扱うには、蟹江町へ事前に事業者登録が必要です。
・購入した福祉用具のカタログのコピー
・領収証
介護保険福祉用具に係る総費用額明細書兼確認書

介護保険住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/45KB]
[Wordファイル/16KB]

介護認定を受けていて住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合
(償還払い用)

・理由書
・承諾書(住宅の所有者が本人以外の場合)
・見積書
・見取り図
・事前写真
下記の書類は住宅改修完了後、ご提出お願いします。
・領収書
・工事費内訳書

介護保険住宅改修費支給申請書 (受領委任払い用) [PDFファイル/52KB]
[Wordファイル/48KB]
介護認定を受けていて住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合
(受領委任払い用)
※「受領委任払い」を取り扱うには、蟹江町へ事前に事業者登録が必要です。

・理由書
・承諾書(住宅の所有者が本人以外の場合)
・見積書
・見取り図
・事前写真
下記の書類は住宅改修完了後、ご提出お願いします。
介護保険住宅改修に係る総費用額明細書兼確認書
・領収書
・工事費内訳書

軽度者に係る福祉用具貸与確認書 [PDFファイル/129KB]
[Wordファイル/44KB]

要支援1・2、要介護1の方が、特殊寝台等の福祉用具を利用する場合

・居宅介護サービス計画書(1)(2)(介護予防サービス・支援計画書)
・医学的な所見の確認書類(写)
・サービス担当者会議の記録(写)
※サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメントにより、福祉用具の貸与が必要である旨がわかるように記録をしてください。

介護保険関係書類送達先変更届出書 [PDFファイル/84KB]
[Wordファイル/25KB]

介護保険関係書類の送達先を変更したい場合

・身分証明書
※本人及び本人と同一世帯の方以外の申請の場合は委任状が必要です。

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)