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(申請書ダウンロード)介護保険
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
介護保険申請書一覧
お問い合せ先…介護福祉課
要介護認定・要支援認定要介護 更新認定・要支援更新認定申請書 [Wordファイル/23KB][PDFファイル/120KB] |
介護保険サービスを利用したい場合 |
・介護保険被保険者証 |
要介護状態が変更となった場合 |
・介護保険被保険者証 ・サービス利用表 |
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訪問調査確認票 [Wordファイル/21KB][PDFファイル/312KB] |
上記2点を提出する際に合わせて提出 |
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要介護認定及び要支援認定の申請を取下げる場合 |
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介護保険被保険者証等の再発行を希望する場合 |
・身分証明書 |
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要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) [PDFファイル/125KB] |
本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求を行う場合 |
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居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)等にサービス計画の作成を依頼する場合 |
介護保険被保険者証 |
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介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/84KB] [Wordファイル/22KB] | 包括支援センターに介護予防・日常生活支援総合事業サービスの利用を依頼する場合 |
介護保険被保険者証 基本チェックリスト |
基本チェックリスト [PDFファイル/116KB] [Wordファイル/24KB] |
上記書類を提出する際の添付書類 | |
介護保険施設サービス(ショートステイ含む)を利用する際に食費・居住費の軽減を受ける場合 |
・同意書 |
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介護認定を受けていて福祉用具を購入し、購入費の一部の補助を受ける場合 |
・購入した福祉用具のカタログのコピー |
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介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) [PDFファイル/50KB] [Wordファイル/17KB] |
介護認定を受けていて福祉用具を購入し、購入費の一部の補助を受ける場合 (受領委任払い用) ※「受領委任払い」を取り扱うには、蟹江町へ事前に事業者登録が必要です。 |
・購入した福祉用具のカタログのコピー ・領収証 ・介護保険福祉用具に係る総費用額明細書兼確認書 |
介護認定を受けていて住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合 |
・理由書 |
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介護保険住宅改修費支給申請書 (受領委任払い用) [PDFファイル/52KB] [Wordファイル/48KB] |
介護認定を受けていて住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合 (受領委任払い用) ※「受領委任払い」を取り扱うには、蟹江町へ事前に事業者登録が必要です。 |
・理由書 |
要支援1・2、要介護1の方が、特殊寝台等の福祉用具を利用する場合 |
・居宅介護サービス計画書(1)(2)(介護予防サービス・支援計画書) |
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介護保険関係書類の送達先を変更したい場合 |
・身分証明書 |