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更新日:2021年10月8日公開 印刷ページ表示

(申請書ダウンロード)国民健康保険

国民健康保険

申請書の名称 主な用途 記入例
国民健康保険被保険者適用開始届 [PDFファイル/117KB] 国民健康保険に加入するため出していただく書類です。 【記入例】国民健康保険被保険者適用開始届 [PDFファイル/128KB]
国民健康保険被保険者包括一部適用終了届 [PDFファイル/108KB] 職場の健康保険などに加入したときに国民健康保険を喪失するときの書類です。 【記入例】国民健康保険被保険者包括一部適用終了届 [PDFファイル/116KB]
国民健康保険限度額適用等認定申請書 [PDFファイル/139KB]

医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となるような場合、保険証と併せて限度額適用認定証を医療機関等の窓口で提示することにより、お支払いが自己負担限度額までとなります。(保険税を滞納していると交付されない場合があります。)

【記入例】国民健康保険限度額適用等認定申請書 [PDFファイル/147KB]
国民健康保険被保険者証等再発行交付申請書・法第116条及び116条の2該当(非該当)届 [PDFファイル/116KB] 国民健康保険被保険者証を紛失や破損した場合に、再交付を受けるために必要な書類です。 【記入例】国民健康保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/128KB]
国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/82KB] 急病などの緊急、その他やむを得ない理由で医療機関に被保険者証を提出できなかった時や、コルセットなどの治療用補装具を購入したときなど、療養費の支給を受けるために必要な書類です。 【記入例】国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/141KB]
国民健康保険高額療養費支給申請書 [PDFファイル/87KB] 病気やケガなどで一定額を超える高額の自己負担額を支払ったとき、高額療養費の支給申請に必要な書類です。 【記入例】国民健康保険高額療養費支給申請書 [PDFファイル/206KB]
国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル/86KB] 国民健康保険加入者が亡くなった場合、葬祭費を葬式を執行した喪主の方に支払われるための書類です。 【記入例】国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル/98KB]

国民健康保険出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/85KB]

国民健康保険加入者が子どもを出生した場合に出産育児一時金を受けるための書類です。 【記入例】国民健康保険出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/96KB]

第三者行為による傷病届 [PDFファイル/174KB]

事故発生状況報告書 [PDFファイル/173KB]

念書(兼同意書) [PDFファイル/129KB]

国民健康保険加入者が第三者行為(交通事故等)により被害を受けたとき、求償事務をするために必要な書類です。

詳細は以下のリンクよりご確認ください。

第三者行為による傷病届について

なし
人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/105KB] 第三者行為(交通事故等)の届出を行うときに、交通事故証明書が発行されない場合の理由書です。 なし

委任状兼同意書 [PDFファイル/134KB]

第三者行為(交通事故等)の届出を行うときに、福祉医療(子ども医療費受給者証、障害者医療費受給者証、母子・父子家庭医療費受給者証等)をお持ちの方が提出していただく書類です。 なし
委任状 [PDFファイル/102KB] 国民健康保険の手続きを住民登録が異なる方がする際に必要な書類です。 なし

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