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令和７年度海部南部市民後見人等養成研修　受講申込みフォーム

【提出期限】令和７年９月１２日（金）まで

＜個人情報の取扱いについて＞
　受講申込書に記載された個人情報は、本研修を実施する目的のみに使用し、個人情報の保護に関する法律で定める場合を除き、当該目的以外には使用しません。また、個人情報の管理については、漏えい、不正利用、改ざん等の防止に適切な対策を講ずるとともに、保有の必要のなくなった個人情報については、確実に、かつ、速やかに消去します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザ以外は動作しません）アンケートフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、送信までに時間がかかる場合は、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してからアンケートフォームに貼り付けてください。

例）蟹江　太郎

例）かにえ　たろう

8桁で入力してください。例）1975年1月1日生まれの場合→19750101

例）497-8601

※在勤市町村に提出する方のみご記入ください。例）497-8601

※在勤市町村に提出する方のみご記入ください。例）蟹江町学戸三丁目１番地

自宅か携帯電話のどちらかのみでも可。例）0567-95-1111

自宅か携帯電話のどちらかのみでも可


※福祉や医療に関する資格をお持ちの方はご記入ください。（資格をお持ちでない場合は記入不要です。なお、資格がなくてもご受講いただけます。）例）社会福祉士、介護支援専門員、訪問介護員、臨床心理士 等

※福祉や医療に関する資格をお持ちの方はご記入ください。（資格をお持ちでない場合は記入不要です。なお、資格がなくてもご受講いただけます。）例）社会福祉士、介護支援専門員、訪問介護員、臨床心理士 等

※民生委員やボランティア活動等、現在又は以前に行っていた活動があればご記入ください。 （活動経験がない場合は記入不要です。なお、活動経験がなくてもご受講いただけます。）