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更新日:2018年4月1日公開 印刷ページ表示

(申請書ダウンロード)介護保険

介護保険申請書一覧

お問い合せ先…介護支援課

申請書

主な用途

必要なもの

要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定申請書 

介護保険サービスを利用したい場合
(新規・更新・要支援からの区分変更申請の場合)

・介護保険被保険者証
(40歳から64歳までの方は、医療保険者証)
訪問調査確認票

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

要介護状態が変更となった場合
(要介護からの区分変更申請の場合)

介護保険被保険者証
(40歳から64歳までの方は、医療保険者証)
訪問調査確認票

訪問調査確認票

上記2点を提出する際に合わせて提出

 

介護保険申請取下書

要介護認定及び要支援認定の申請を取下げる場合

 

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等の再発行を希望する場合

・身分証明書
・印鑑(シャチハタ印以外のもの)
※本人及び本人と同一世帯の方以外の申請の場合は委任状が必要です。

要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書)
※両面印刷をしてください

本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求を行う場合

 

居宅介護(予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)等にサービス計画の作成を依頼する場合

介護保険被保険者証

基本チェックリスト 居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)等に介護予防・日常生活支援総合事業サービスの利用を依頼する場合  

介護保険負担限度額認定申請書  

介護保険施設サービス(ショートステイ含む)を利用する際に食費・居住費の軽減を受ける場合

同意書
・本人と配偶者の預貯金口座残高の写し等(お手持ちのすべての銀行口座や郵便貯金口座など)
・他投資信託・有価証券等がある場合には証券会社や銀行口座の写し

介護保険福祉用具購入費支給申請書

介護認定を受けていて福祉用具を購入し、購入費の一部の補助を受ける場合

・購入した福祉用具のカタログのコピー
・領収証

介護保険住宅改修費支給申請書

介護認定を受けていて住宅に手すりの取付けなどの小規模な改修工事を行う場合

・理由書
・承諾書(住宅の所有者が本人以外の場合)
・見積書
・見取り図
・事前写真

軽度者に係る福祉用具貸与確認書

要支援1・2、要介護1の方が、特殊寝台等の福祉用具を利用する場合

・居宅介護サービス計画書(1)(2)(介護予防サービス・支援計画書)
・医学的な所見の確認書類(写)
・サービス担当者会議の記録(写)
※サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメントにより、福祉用具の貸与が必要である旨がわかるように記録をしてください。

介護保険関係書類送達先変更届出書

介護保険関係書類の送達先を変更したい場合

・身分証明書
※本人及び本人と同一世帯の方以外の申請の場合は委任状が必要です。

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