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(申請書ダウンロード)福祉医療・養育医療

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年11月22日

福祉医療・未熟児養育医療

申請書の名称 主な用途 記入例

1.子ども医療費受給者証交付申請書

2.子ども医療費支給申請書

子ども医療費助成

・お子さま(15歳到達後最初の3月31日まで)の保険診療(入院・通院)による自己負担額を助成します。

・県外受診等をされた方へ療養費を還付します。

なし

1.障害者医療費受給者証交付・更新申請書は窓口のみ配布

2.障害者医療費支給申請書

障害者医療費助成

・身体障害者手帳・療育手帳所持者で一定の条件に該当する方、自閉症状群と診断され方の保険診療(入院・通院)による自己負担額を助成します。

・県外受診等をされた方へ療養費を還付します。

なし

1.母子・父子家庭医療費受給者証交付・更新申請書

2.養育費に関する申告書

3.所得調同意書

4.母子・父子家庭医療費支給申請書

母子・父子家庭医療費助成

・18歳以下(年度末)の児童を扶養している母子・父子家庭の方、または父母のいない児童の保険診療(入院・通院)による自己負担額を助成します。

 

 

・県外受診等をされた方へ療養費を還付します。

なし

 

1.後期高齢者福祉医療費受給者証交付・更新申請書

 

2.後期高齢者福祉医療費支給申請書

後期高齢者福祉医療費助成

・後期高齢者医療被保険者のうち、一定の条件に該当する方の保険診療(入院・通院)による自己負担額を助成します。

 

・県外受診等をされた方へ療養費を還付します。

なし

 

1・養育医療給付申請書(表)

2・世帯調書(裏)

3・養育医療意見書

4.委任状兼同意書

未熟児養育医療給付

・身体の発育が、未熟なまま出生し、養育指定医療機関の医師が入院して治療する必要があると認めた乳児の一部を公費負担する制度です。(世帯の所得税額に応じて一部自己負担額となります。) 

・自己負担金は、申請時に4.委任状兼同意書を提出いただくことで、子ども医療費助成に充てることが出来ますので、実際にお支払いいただくことはありません。

※子ども医療費受給者証交付申請書も同時に行うようにしてください。

委任状兼同意書(記入例)